POLICEALNE STUDIUM REKREACJI, SPORTU I TURYSTYKI
Lublin, ul. Zuchów 1, tel. 081 534-18-12
Fotografia
3 cm x 4 cm

Lublin, dnia 17.5.2012

Do Dyrektora Policealnego Studium
Rekreacji, Sportu i Turystyki w w Lublinie

PODANIE

Uprzejmie proszę o przyjęcie mnie do Policealnego Studium Rekreacji, Sportu i Turystyki w Lublinie
na kierunek w systemie nauczania na rok szkolny semestr

.............................................................................
czytelny podpis osoby składającej podanie

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
nr albumu / /
1. Nazwisko i imię (imiona):
2. Imiona rodziców:
3. Data i miejsce urodzenia:
4. Adres stałego zamieszkania:
(dokładny adres i kod pocztowy)
5. Adres do korespondencji:
(gdy jest inny niż wyżej)
6. Telefon:
(wraz z numerem kierunkowym)
7. Telefon komórkowy:
8. E-mail:
9. Ukończona szkoła średnia:
(nazwa szkoły i rok ukończenia)
10. Dowód osobisty: seria i numer: , wydany przez:
PESEL:
11. Przynależność do WKU:
(dokładny adres)
12. W razie wypadku powiadomić:
 (nazwisko, imię, adres i telefon)

UWAGA! Dane osobowe zawarte w kwestionariuszu wymagają aktualizacji stosownie do zaistniałych zmian.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w/w kwestionariuszu, dla celów
PSRSiT w Lublinie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.

..........................................................................
data, pieczęć i podpis osoby przyjmującej		 ..................................................................................................
miejscowość, data i czytelny podpis osoby składającej
Prosimy o dostarczenie załączników: a) Świadectwo ukończenia szkoły średniej; b) Zdjęcia (4 sztuki) i c) Orzeczenie lekarskie o stanie zdrowia.